Exame Clínico
O exame clínico é parte fundamental na investigação de endometriose profunda e ovariana e pode trazer informações valiosas para o diagnóstico.
Os cistos de ovário (endometriomas) podem ser palpados no toque vaginal quando maiores que 3 ou 4cm, porém as lesões superficiais peritoneais não percebidas no exame clínico.
O local mais comumente afetado pelas lesões de endometriose é a região retrocervical (atrás do colo uterino), em particular, os ligamentos útero-sacros, estruturas que conectam o útero com a região sacral na coluna.
O terço superior da vagina e o reto também podem apresentar lesões que são possíveis serem observadas ao toque, assim como os nódulos de septo reto-vaginal (área menos comum de ser comprometida).
Em estudo que publicamos em 2007, avaliamos a exatidão com que os métodos de imagem (ultrassom e ressonância magnética) e o toque vaginal têm para diagnóstico de endometriose profunda na região retrocervical (atrás do colo uterino) e de intestino (reto-sigmóide).
Com o toque vaginal foi possível perceber quase duas de cada três lesões acometendo essas regiões. Apesar da indiscutível importância do exame clínico, existe uma limitação que consiste na posição da lesão, que pode ser realmente não palpável ao toque vaginal.
Exames de Imagem
Na última década, um dos pontos de maior crescimento no conhecimento da endometriose se concentrou na melhor aplicação dos métodos de imagem, auxiliando o diagnóstico da endometriose infiltrativa profunda.
Novamente importante pontuar que os focos superficiais peritoneais não têm possibilidade diagnóstica com métodos de imagem.
Os endometriomas ovarianos, em geral, não têm maior dificuldade para serem identificados devido à característica de seu conteúdo ao ultrassom.
Por vezes, pode haver dúvida com cistos ovarianos hemorrágicos, devendo então repetir-se o exame em intervalo de 4 a 6 semanas, após o fluxo menstrual, para esse controle: caso o cisto permaneça com as mesmas características, a suspeita de endometrioma prevalece.
Ainda em relação ao cisto ovariano, pode haver dúvida também relativa a outros tipos de cistos: nesses casos é possível a realização de ressonância nuclear magnética de pelve, que auxilia nessa diferenciação.
Na endometriose profunda, existem três exames disponíveis para o diagnóstico por imagem:
- Ultrassom transvaginal e pélvico
- Ultrassom transretal
- Ressonância nuclear magnética (RNM) de pelve
Cada método tem suas características próprias, mas devemos considerar alguns pontos na escolha do exame a ser solicitado, como locais da doença a serem avaliados, custo, preparo para o exame (incluindo preparo intestinal) e necessidade de sedação.
Diversos estudos têm sido publicados considerando e comparando esses métodos diagnósticos. A conclusão que a maior parte deles tem chegado é a relevância do ultrassom transvaginal e pélvico.*
Eles têm sido a primeira escolha de avaliação de imagem por terem custo mais baixo, serem mais acessíveis, menos desconfortáveis, não necessitarem de sedação ou contraste e acessarem todos os possíveis locais comprometidos por lesões profundas.
Em nosso protocolo, solicitamos que a paciente realize preparo intestinal simples, com o uso de laxante via oral na noite anterior ao exame e aplicação de enema via retal uma hora antes do ultrassom, o que auxilia a visualização das lesões.
Esse exame fornece informações fundamentais para a abordagem da paciente com endometriose, especialmente nas formas mais graves da doença, como nas lesões intestinais. Ele é capaz de determinar a presença da lesão, seu tamanho, a camada da parede intestinal afetada, a distância em relação à borda anal e a circunferência da parede intestinal comprometida. Cada um desses itens é importante, principalmente na indicação do tratamento cirúrgico.
* Com o ultrassom transvaginal (USTV), em estudo que publicamos em 2010, avaliando 194 pacientes, sendo 42% com endometriose em reto-sigmóide, a acurácia para determinar a presença de uma lesão neste local foi de 99% e de mais de 2 lesões foi de 88%.